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approfondire insieme al Pediatra

Protocollo vaccinazioni - Italia 1997

Conferenza Nazionale di Consenso sulle vaccinazioni - Italia 1997

Documento presentato al VII Congresso Nazionale di Immunologia ed Allergologia Pediatrica a Riva del Garda (TN) il 18 aprile 1997

Gruppo di studio interdisciplinare sulle vaccinazioni dell’età evolutiva


VERSO UN NUOVO CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI DELL’INFANZIA

A cura di P. Crovari e N. Principi con la collaborazione di G. Gabutti, D. Greco, L. Orione, A. Plebani, A. Ruggenini Moiraghi, S. Squarcione, A. Tozzi, L. Vellucci


1 - PREMESSA

Questo documento è stato redatto con lo scopo di realizzare un consenso tra tutte le parti interessate alle strategie vaccinali italiane e di costituire comunque una base di discussione che permetta periodicamente di aggiornarne i contenuti in relazione alle novità scientifiche e alle mutate condizioni epidemiologiche per le singole malattie.

L’obiettivo principale di tale consenso dovrebbe essere quello di raggiungere una omogenea strategia sul territorio nazionale con le eccezioni dovute a particolari situazioni epidemiologiche.

Questo documento dovrebbe rappresentare un riferimento pratico per coloro che pianificano i programmi vaccinali e per coloro che praticano le vaccinazioni.

Infine, posto che tale documento rappresenti un reale consenso tra tutti coloro che si occupano di vaccinazioni, esso potrebbe costituire il punto di partenza per una revisione dei calendari attualmente raccomandati nel nostro Paese con opportuni strumenti legislativi.


2 - INTRODUZIONE

Per calendario delle vaccinazioni dell’infanzia si intende la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei nuovi nati.

Esso costituisce un'utile guida operativa sia per il pediatra sia per i genitori dei bambini, ma rappresenta altresì lo strumento per rendere operative le strategie scelte per ciascun vaccino, in rapporto agli obiettivi che ci si propone di conseguire.

Nella formulazione del calendario si cerca di raggiungere un corretto ed equilibrato compromesso fra le esigenze di ordine epidemiologico, immunologico e pratico, elencate nella Tabella 1, di cui bisogna tener conto per il miglior conseguimento di detti obiettivi.

In Italia il calendario delle vaccinazioni è stato finora definito dalle leggi che hanno reso obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro la Difterite, il Tetano, la Poliomielite e l’Epatite B, e in particolare dalle disposizioni legislative, elencate nella Tabella 2, che ne hanno via via definito la successione cronologica.

Il calendario che deriva da tali disposizioni, che allo stato attuale restano in vigore, è riportato nella Tabella 3.

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Tabella 1

Fattori di cui bisogna tener conto nella formulazione del calendario vaccinale dell'infanzia

Epidemiologici 
  • L'immunizzazione deve avvenire prima dell'esposizione al rischio

  • Efficacia protettiva del vaccino (in base ai risultati di saggi clinici)

  • La copertura vaccinale deve raggiungere i livelli richiesti per conseguire l'obiettivo prefissato

  • L’immunizzazione estensiva della popolazione riduce la circolazione naturale dell'agente patogeno e modifica la quota di soggetti immuni

Immunologici 
  • Maturità del sistema immunitario

  • Interferenza con anticorpi di origine materna

  • Numero di dosi e relativi intervalli, richiesti per conseguire la protezione

  • Compatibilità tra diversi vaccini che potrebbero essere somministrati nella stessa seduta

Pratici 
  • Numero di vaccini da inserire nel calendario

  • Disponibilità di vaccini combinati

  • Numero di richieste di accessi al servizio vaccinazioni

  • Conservabilità del vaccino


Tabella 2

Provvedimenti legislativi da cui deriva il calendario vaccinale vigente

D. M. 14/01/72 Nuove norme in materia di vaccinazione antipoliomielitica
Legge n. 166 27/04/81 Modifiche alla L. 292/63 come modificata dalla L. 419/68 concernente la vaccinazione antitetanica obbligatoria
Circolare Ministero Sanità n. 52 9/08/82 Nuovo calendario della vaccinazione antitetanica
Legge n. 165 27/05/91 Obbligatorietà della vaccinazione contro l'epatite virale B
Decreto Ministero Sanità 3/10/91 Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B


Tabella 3

Calendario delle vaccinazioni obbligatorie dell'età evolutiva in Italia dal 1991

Vaccino  3° mese 5° mese 11° mese 3° anno 5°-6° anno 12° anno
Poliomielite  OPV OPV ¹ OPV ² OPV    
Difterite-Tetano DT  DT ¹ DT ²   DT  
Epatite B HB  HB ¹ HB ²     HB ³

1. Almeno 6 settimane dalla dose precedente.

2. Almeno 6 mesi dalla dose precedente.

3. Tre dosi: schedula 0, 1, 6 mesi.


E' evidente che la scelta dell'obbligatorietà indica anche, implicitamente l'obiettivo cui mira l'intervento vaccinale, vale a dire eliminazione (per difterite e poliomielite) e massimo contenimento (per tetano ed epatite B).

Per quanto concerne le altre vaccinazioni, fino al 1995 esistevano solo indicazioni sulle modalità di impiego, accompagnate spesso da consigli circa la loro utilità (vedasi per esempio Circolare 1973 sulla vaccinazione contro la Rosolia; Circolare n. 41/1979.sulla vaccinazione contro il Morbillo; Circolare n. 52/1982 sul possibile uso di vaccino Difterite-Tetano-Pertosse cellulare; Circolare n. 26/1982 sulla vaccinazione contro la Parotite).

E' mancato tuttavia un programma organico che indicasse gli obiettivi e le strategie da perseguire a livello nazionale per quanto concerne le vaccinazioni cosiddette facoltative o raccomandate.

Con questa doverosa premessa, i motivi che rendono consigliabile un aggiornamento del calendario delle vaccinazioni dell’infanzia, da utilizzare possibilmente a livello nazionale, sono i seguenti:

1) Sono stati realizzati, specie nell'ultimo decennio, notevoli progressi nella preparazione di vaccini destinati alla prevenzione di molte malattie dell’età pediatrica. Detti progressi sono sfociati sia nella disponibilità di nuovi vaccini (Epatite B ricombinante, Haemophilus influenzae tipo b coniugato), sia nel miglioramento di vaccini già esistenti (Pertosse acellulare), sia nella realizzazione di vaccini combinati (Difterite-Tetano-Pertosse acellulare, nuovi vaccini tripli Morbillo-Rosolia-Parotite ecc.).

Va anche segnalato che i progressi in tale campo sono continui.

2) L’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha aggiornato (1993) gli obiettivi da conseguire entro il 2000 riguardo alle malattie dell’infanzia prevenibili con le vaccinazioni. Detti obiettivi sono riportati nella Tabella 4.

L’Italia ha già raggiunto gli obiettivi riguardo a poliomielite, difterite, tetano neonatale ed epatite B.


Tabella 4

Obiettivi per il 2000 dell'Ufficio Europeo dell’OMS

Poliomielite  Entro l'anno 2000, o più presto se possibile, la Poliomielite indigena causata da virus "selvaggi" dovrebbe essere eradicata dalla Regione
Difterite  Entro l'anno 2000 non vi dovrebbero essere nella Regione casi indigeni di Difterite
Tetano neonatale  Dal 1995 non vi dovrebbe essere alcun caso di Tetano neonatale nella Regione
Pertosse  Entro il 2000 non vi dovrebbero essere casi mortali di Pertosse indigena e la morbosità dovrebbe essere inferiore a 1 caso per 100.000 abitanti
Morbillo  Entro l'anno 2000 non si dovrebbero verificare casi di morte da Morbillo indigeno e l’incidenza annuale dei casi di morbillo, confermati, in ciascun Paese della Regione Europea dovrebbe essere inferiore a 1 caso per 100.000 abitanti
Rosolia congenita Entro l'anno 2000 non si dovrebbe registrare alcun caso indigeno di Rosolia congenita né casi di infezione rubeolica in donne gravide, confermati laboratoristicamente
Parotite  Entro l'anno 2000 non si dovrebbe verificare nella Regione Europea alcun caso indigeno di Parotite
Epatite B I Paesi che non hanno ancora attuato la vaccinazione universale dei neonati e degli adolescenti dovrebbero attuare una strategia in tal senso, considerando la situazione epidemiologica ed economica locale
Haemophilus influenzae tipo b I Paesi che non l’hanno ancora fatto, dovrebbero attivare un sistema di sorveglianza laboratoristico per le patologie invasive da H. influenzae tipo b. La vaccinazione routinaria dei nuovi nati dovrebbe essere introdotta qualora vi siano valide motivazioni epidemiologiche e tenendo presenti gli aspetti economici

Per quanto concerne pertosse, morbillo, rosolia, parotite, il raggiungimento degli obiettivi sopra indicati richiede il conseguimento di tassi di copertura vaccinale molto alti (maggiori del 90%), traguardo che attualmente è ancora assai distante, tanto più se rapportato a quello di altri Paesi europei (Tabella 5).


Tabella 5

Copertura vaccinale (%)* per le malattie dell’Expanded Programme on Immunization (EPI) nel 1994 in alcun Paesi della Regione Europea (OMS, 1995)

Paese  DT  Pertosse  Polio  Morbillo  Rosolia  Parotite  BCG  Epatite B Hib
Austria  90  90  94  60  60  60      
Danimarca  100  89  100  88  88  80      88
Finlandia  99  99  100 99  99  99  99     
Germania  80  45  80  75  75  70      65
Grecia  90  78  95  70  70  70  50  <2,5 2
Italia  95  50  98  50  50  50    95  
Portogallo  97  97  96  91  91  91  87    
Regno Unito 94  92  94  92  92  92      93
Spagna  88 88  88  90  90  90    45  

* Il calcolo è basato su tre dosi di Polio, D, T, P e una di MRP entro i due anni di età


3) Il Ministero della Sanità, preso atto della situazione esistente e sotto la spinta delle Società scientifiche di Igiene e Pediatria che l’hanno in più riprese stigmatizzata, ha proposto nel 1995 un piano integrato di vaccinazioni obbligatorie e raccomandate.

Tale programma è delineato dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 13 del 6 giugno 1995 "Esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie e facoltative in attuazione del Piano Sanitario Nazionale 1994-l996". Tale Circolare invita le Regioni a rendere operativi programmi di prevenzione vaccinale che, oltre alle vaccinazioni obbligatorie (Poliomielite, Difterite-Tetano, Epatite B), comprendano quelle contro la Pertosse, il Morbillo, la Rosolia e la Parotite.

L’adesione della popolazione a queste ultime vaccinazioni va incrementata attraverso l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni stesse e un’appropriata attività di formazione culturale rivolta sia al personale sanitario sia alla popolazione. La Circolare indica anche le modalità che le Regioni e le USL devono seguire per rendere concreto il suddetto programma.

La Circolare n. 13 raccomanda pure di tenere presente la possibilità di inserire nei programmi di immunizzazione dell’infanzia anche la vaccinazione contro l’H. influenzae tipo b, già praticata in diversi Paesi europei.

L’opportunità dell’offerta gratuita anche di detta vaccinazione va valutata inoltre in base alla situazione epidemiologica e al rapporto costo-benefici; essa è inoltre prevista anche dalla Legge Finanziaria 1997 (Suppl. G.U. 18/I2/1996).

4) Molte Regioni hanno recepito le indicazioni della Circolare n. 13 riguardo alla generalizzazione delle vaccinazioni antimorbillo, antirosolia, antiparotite e antipertosse, emanando leggi o delibere ad hoc che autorizzano su tutto il territorio regionale campagne di vaccinazione contro le suddette malattie.

La dichiarazione con atto formale da parte della Regione che le suddette vaccinazioni rappresentano un obiettivo di rilevante interesse preventivo per la Regione stessa, costituisce una tappa essenziale per due ordini di motivi.

Il primo è di ordine morale. Infatti la Regione, recependo le indicazioni del Ministero della Sanità, fa proprio il programma di politica vaccinale e fornisce alla popolazione e ai Medici un indirizzo preciso circa gli obiettivi che si propone e gli interventi richiesti per conseguirli.

Il secondo è di ordine pratico. Con tale atto la Regione autorizza infatti le USL a impegnare la somma necessaria all’acquisto dei vaccini e a procedere successivamente all’offerta attiva, gratuita, delle vaccinazioni suddette.

Da un’indagine svolta risulta che al gennaio 1997, 15 Regioni hanno formalmente definito l’offerta gratuita del vaccino triplo Morbillo-Rosolia-Parotite, 13 anche del vaccino Pertosse acellulare, 6 del vaccino Haemophilus influenzae tipo b.

Alcune Regioni, mediante le suddette delibere, hanno dato indicazioni relative alla schedula vaccinale da adottare per il vaccino contro la Pertosse.

Tali indicazioni risultano non omogenee tra di loro, creando così delle differenze regionali.

Questo conferma l’opportunità di trovare un consenso su una schedula unica nazionale.
 

Da quanto esposto emerge chiaramente che esigenza primaria della politica vaccinale in Italia è attualmente quella di incrementare al massimo l’immunizzazione nei confronti delle malattie per le quali l’intervento vaccinale è "raccomandato", al fine di superare l’attuale differenza tra vaccinazioni obbligatorie e vaccinazioni facoltative.

Ciò per raggiungere gli obiettivi che l’OMS ha posto per la Regione Europea entro il 2000 ed evitare nel contempo i fenomeni negativi che possono derivare da interventi vaccinali epidemiologicamente non corretti (Crovari e Gabutti, 1996).


3 - CONSIDERAZIONI SULLE VACCINAZIONI "RACCOMANDATE" IN ORDINE AL LORO INSERIMENTO NEL CALENDARIO VACCINALE

Prima di addentrarsi nella discussione delle possibili schedule vaccinali è sembrato conveniente prendere in considerazione alcuni punti e precisamente:

Risultati di efficacia protettiva forniti dal vaccino Pertosse acellulare
Uso del vaccino Haemophilus influenzae tipo b
Numero di dosi e cronologia di somministrazione del vaccino Morbillo-Rosolia-Parotite.


a) Vaccinazione contro la Pertosse

La pertosse è attualmente nel nostro Paese una malattia endemica con riaccensioni epidemiche ogni circa quattro anni, prevalentemente in inverno-primavera.

Il numero dei casi notificati (in media 10.000-20.000 all’anno) e i relativi tassi di morbosità per 100.000 abitanti sono riportati nella Tabella 6.


Tabella 6

Numero di casi di pertosse notificati in Italia dal 1971 al 1995

Anno/N. casi Anno/N. casi Anno/N. casi
1971 - 9.256 1980 - 14.170 1989 - 6.537
1972 - 15.811 1981 - 7.335 1990 - 16.908
1973 - 12.131 1982 - 16.599 1991 - 21.305
1974 - 7.413 1983 - 27.735 1992 - 7.089
1975 - 10.786 1984 - 12.464 1993 - 4.279
1976 - 18.354 1985 - 15.469 1994 - 13.360
1977 - 8.076 1986 - 16.605 1995 - 14.594
1978 - 12.582 1987 - 32.180  
1979 - 18.142 1988 - 9.599  

Come per tutte le malattie infettive dell’infanzia si tratta di valori sottostimati. In realtà la Bordetella pertussis è un microrganismo ad alto indice di contagiosità (Anderson e May, 1992) che nei paesi industrializzati, anche laddove le condizioni igienico-sanitarie della popolazione sono buone, può determinare, in assenza di alcun intervento di prevenzione, tassi di morbosità molto alti (Galazka, 1992).

La fascia di età più colpita è quella 0-5 anni.

La letalità è, nel nostro Paese, molto bassa e riguarda principalmente soggetti di età inferiore all’anno. Per esempio, nel decennio 1983-92 sono stati notificati 51 decessi per pertosse, 37 dei quali nel primo anno di vita(ISTAT).

Ciò motiva il fatto per cui ogni iniziativa vaccinale è quasi sempre proposta a partire dai primi mesi di vita, in concomitanza con le altre vaccinazioni contro le malattie prevenibili per le quali è consigliabile una copertura molto precoce. Questi dati spiegano anche perché la vaccinazione contro la pertosse sia stata considerata fin dagli anni sessanta una importante e raccomandabile misura di sanità pubblica, nonostante i noti limiti di tollerabilità del vaccino a cellule batteriche intere e inattivate.

La storia e le vicende che hanno accompagnato l’uso del vaccino Pertosse a cellule intere sono note e molto istruttive (Mortimer, 1994. Principi, 1995).

Alla luce delle attuali conoscenze, il vaccino Pertosse a cellule intere, nonostante la sua intrinseca validità, risulta tuttavia superato, specie nei paesi di livello socio-economico elevato, per la disponibilità di vaccini acellulari parimente efficaci ma nettamente superiori per quanto concerne la tollerabilità.

E', quindi, all'esperienza acquisita con i vaccini Pertosse acellulari che è utile fare riferimento.

Al riguardo occorre una premessa. Per i vaccini Pertosse in generale e per quelli acellulari in particolare non sono ancora stati individuati indici di risposta sierologica correlabili in modo soddisfacente con il livello di protezione conferito dal vaccino. Pertanto, la determinazione dei titoli anticorpali verso le singole componenti batteriche, eseguita prima e dopo la vaccinazione, pur costituendo un utile indice della risposta immunologica, non fornisce una misura del livello di protezione acquisito dal vaccinato, così come avviene per la maggior parte delle altre vaccinazioni.

Per questi motivi i giudizi sull’efficacia derivano esclusivamente dai risultati degli studi clinici disegnati per valutare l’efficacia protettiva del vaccino.

Uno degli studi più importanti al riguardo è quello condotto in Italia e noto come Progetto Pertosse. Tale studio, iniziato nel settembre 1992, è stato coordinato dall'istituto Superiore di Sanità (ISS), sponsorizzato dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) e a esso hanno direttamente collaborato molti operatori appartenenti a istituti Universitari e al Servizio Sanitario Nazionale (Greco et al., 1996). In detto studio, che ha coinvolto 15.601 bambini, sono stati messi a confronto per quanto concerne la tollerabilità e l’efficacia protettiva due vaccini Pertosse acellulari, contenenti tre frazioni microbiche (PT, PHA e Pertactina) nella formulazione combinata con anatossina difterica e tetanica (DTaP), un vaccino Pertosse a cellule intere, sempre in formulazione combinata con difterite e tetano (DTP) e un vaccino difterite-tetano (DT).

La schedula seguita per tutti i vaccini è stata di tre dosi somministrate, la prima tra la 6° e la 12° settimana di vita (2°-3° mese), la seconda e la terza a distanza di 8 settimane dalla dose precedente.

Parallelamente a quello italiano è stato condotto uno studio in Svezia, anch’esso sponsorizzato dal NIAID, in cui sono stati messi a confronto un vaccino Pertosse acellulare a due componenti, combinato con Difterite e Tetano (2566 bambini), un vaccino Pertosse acellulare a cinque componenti combinato con Difterite e Tetano (2587 bambini) e il vaccino Pertosse a cellule intere, combinato con Difterite e Tetano, di produzione USA, utilizzato nello studio italiano (2102 bambini) (Gustafsson et al., 1996).

Contemporaneamente ai suddetti due studi, che spiccano sia per la numerosità dei soggetti coinvolti sia per la rigorosità del disegno sperimentale, altri studi clinici controllati, finalizzati a valutare l’efficacia protettiva dei vaccini Pertosse acellulari, sono stati condotti in Germania (Erlangen, Mainz, Monaco), in Svezia (Göteborg) e in Senegal (Edwards e Deker, 1996).

Dal complesso di detti studi emerge chiaramente che:

  • L'inoculazione dei vaccini Pertosse acellulari (combinati con Difterite e Tetano) è seguita dalla comparsa di effetti collaterali con una frequenza complessivamente bassa e di entità generalmente modesta. La frequenza di reazioni avverse è significativamente e nettamente inferiore a quella conseguente alla somministrazione del vaccino Pertosse a cellule intere. Nel complesso la tollerabilità dei vaccini DTaP non è significativamente diversa da quella del solo combinato DT (vedi studio italiano).

  • I vaccini acellulari contenenti almeno tre frazioni della Bordetella pertussis somministrati in tre dosi hanno un alto grado di efficacia protettiva (84% nello studio italiano; 85 % in quello svedese).

Anche se la schedula vaccinale più usata è stata quella di tre somministrazioni distanziate di circa 8 settimane, a partire dalla 6°- 12° settimana di vita, l’efficacia protettiva non varia significativamente distanziando differentemente le tre dosi (per esempio, 3°, 5° e 12° mese).

Gli studi citati hanno inoltre confermato quanto già emerso in passato, vale a dire che la potenza antigenica dei vaccini Pertosse a cellule intere non è facilmente standardizzabile, per cui è possibile la commercializzazione di lotti di efficacia protettiva non elevata.

Successivamente alla discussione del presente documento in sede congressuale, si è avuta notizia che in un recente convegno tenutosi in Svezia (Visby, 16 maggio 1997), Patrick Olin ha presentato i risultati di uno studio riguardante complessivamente 82.892 bambini, comprensivo dei diversi clinical trials metodologicamente confrontabili, condotti in varie parti della Svezia tra il 1993 e il 1996.

Dai dati presentati viene confermata l’elevata efficacia protettiva dei vaccini acellulari contenenti almeno tre componenti della B. pertussis.

Viene suggerito, come schedula più conveniente per l’uso di detti vaccini, un ciclo primario di due dosi al 3° e 5° mese di vita, seguite da un richiamo al 12° mese. La necessità di successivi richiami dovrebbe essere valutata con studi prospettivi.


b) INFEZIONE DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

L’Haemophilus influenzae è l’agente eziologico di molti quadri patologici nel lattante, bambino e adulto la cui molteplicità e gravità è in relazione a sei tipi capsulati antigenicamente distinti (tipi a-f) e a quelli non capsulati (non tipizzabili).

Nel lattante e nei bambini le infezioni invasive sono sostenute soprattutto da ceppi capsulati, particolarmente di tipo b (a eccezione della sepsi neonatale causata da ceppi non capsulati). L’H. influenzae tipo b è considerato uno dei principali responsabili di malattie invasive nei bambini fino a 5 anni di età (meningite, sepsi, epiglottite).

La gravità del quadro clinico risulta correlata con l’età del paziente ed è particolarmente elevata nei bambini di età inferiore a l anno.

I dati epidemiologici disponibili dimostrano come l’incidenza delle forme invasive da Hib riportata da alcune Nazioni europee per bambini di età 0-5 anni oscilli entro range abbastanza ampi (11,8-52,0 per 100.000) (Peltola, 1995).

Nei Paesi in via di sviluppo per la stessa fascia di età vengono riportati tassi nettamente superiori (36-60 per 100.000). Si ritiene che circa il 60% delle forme invasive da Hib sia rappresentato da meningite (Howard et al., 1991). Per quanto riguarda l'Italia, al momento attuale non sono disponibili dati epidemiologici precisi, in relazione al fatto che è prevista la segnalazione volontaria delle sole meningiti causate da Hib. Comunque nel 1994 sono stati segnalati 85 casi di meningite da Hib, 118 casi nel 1995 e 122 casi nel 1996. Come atteso, la maggior parte di questi casi (90%) è stata notificata nei primi 5 anni di età (Pompa, 1997).

Tuttavia alcuni studi pilota condotti in precedenza sembrano indicare che esiste una sottostima del tasso di incidenza delle forme invasive da Hib sulla base delle sole notifiche (Cellesi et al., 1995; Tozzi et al., 1997).

Da tutto ciò si è portati a pensare che, per quanto concerne la patologia da Hib, la situazione italiana non differisca sostanzialmente da quella media europea.

La disponibilità di vaccini efficaci a prevenire l’infezione e la malattia da Hib rende tuttavia necessario disporre di dati diretti e affidabili.

Per questo motivo particolarmente meritoria è la recente iniziativa dell’Istituto Superiore di Sanità per creare un sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni da Hib.

La possibilità di prevenire la patologia da Hib nel bambino si è concretizzata con la realizzazione dei vaccini polisaccaridici coniugati a un carrier proteico.

Quelli attualmente disponibili, in maggior parte registrati anche in Italia, sono: il vaccino coniugato con il tossoide difterico (PRP-D) o tetanico (PRP-T), il vaccino coniugato con l’oligosaccaride CRM 197 (HbOC) e il vaccino coniugato con proteine della membrana esterna della Neisseria meningitidis (PRP-OMP). Si tratta di vaccini di provata immunogenicità e molto ben tollerati. Per questo molti Paesi hanno inserito la vaccinazione contro l’Hib nel calendario vaccinale dell’età evolutiva collocandola nei primi mesi di vita con l’obiettivo di proteggere rapidamente i neonati. Per esempio in molte Nazioni europee vengono somministrate 3 dosi a partire dalla 6° settimana entro il 5°-6° mese di età. Negli USA viene raccomandata una schedula vaccinale che prevede 3 dosi iniziali a due mesi di intervallo a partire dal 2° mese di vita più una quarta dose al 15° mese di età. A prescindere dallo schema (a 3 o a 4 dosi), merita di essere sottolineato che nei Paesi che hanno scelto di vaccinare contro l’Hib e che hanno raggiunto elevati tassi di copertura si è osservato un netto calo del tasso di incidenza della malattia (Hargreaves et al., 1996; Eskola et al.,1996).

Un problema che si è presentato per i vaccini Hib è quello della difficoltà di combinare o associare detta vaccinazione alle altre vaccinazioni che vengono praticate nello stesso arco di vita del bambino.

Molte sperimentazioni sono state condotte al riguardo sia usando vaccini combinati, sia mescolando il vaccino Hib agli altri (per esempio, DTaP) nella siringa subito prima della somministrazione, sia inoculando il vaccino contemporaneamente agli altri ma in altra sede. I risultati degli studi finora effettuati dimostrano che il vaccino Hib, quando mescolato ad altri vaccini, elicita anticorpi a livello mediamente (GMT) più basso rispetto a quando somministrato separatamente, ma comunque superiori ai livelli considerati protettivi (Ferreccio et al., 1991; Scheifele et al., 1993. Paradiso et al., 1993; Gold et al., 1994). Altri studi sono necessari per aumentare la conoscenza in merito (Ault, 1997).

Tuttavia le aziende produttrici di vaccini sono particolarmente impegnate a risolvere questo problema e tutto lascia pensare che esso possa essere superato in tempi relativamente brevi come già avvenuto per la combinazione comprendente il vaccino Pertosse a cellule intere.


c) VACCINAZIONE MORBILLO, ROSOLIA, PAROTITE

Queste malattie risultano attualmente non controllate, come dimostra l’andamento epidemiologico sostanzialmente immutato, caratterizzato da riaccensioni epidemiche dell’endemia a intervalli regolari (Tabella 7).


Tabella 7

Numero di casi di morbillo, rosolia e parotite notificati in Italia dal 1970 al 1995

Anno  N. casi Morbillo N. casi Rosolia N. casi Parotite
1970  52.781 4.444 26.183
1971  63.490 4.087 41.985
1972  49.794 4.012 32.263
1973  67.620 42.422 25.719
1974  24.075 6.525 37.479
1975  50.202 3.569 45.708
1976  53.618 8.936 17.437
1977  42.112 21.911 41.192
1978  66.483 51.055 68.123
1979  22.777 13.499 17.441
1980  27.459 6.833 28.567
1981  70.926 7.559 53.124
1982  20.405 16.062 49.831
1983  29.644 12.734 25.234
1984  78.010 56.558 42.190
1985  75.040 39.563 65.413
1986  21.306 15.339 60.181
1987  20.697 12.166 42.370
1988  92.188 13.798 54.223
1989  29.214 58.856 42.178
1990  5.223 33.579 62.841
1991  23.458 14.016 41.333
1992  65.013 11.146 30.185
1993  16.890 33.353 29.500
1994  6.158 24.332 38.438
1995  64.170 6.616 36.800

Ciò indica che le campagne promozionali di immunizzazione contro il morbillo organizzate in alcune Regioni, ma portate avanti con ampiezza e continuità insufficienti, non hanno fornito risultati epidemiologicamente apprezzabili.

Modificazioni apprezzabili della morbosità per rosolia non erano attese come conseguenza della vaccinazione delle bambine di 10-12 anni, praticata da molti anni in molte Regioni o USL italiane e finalizzata esclusivamente alla prevenzione individuale della rosolia congenita.

E' tuttavia evidente che gli obiettivi per il 2000 indicati dall’Ufficio Europeo dell’OMS impongono anche all’Italia di adottare una strategia vaccinale finalizzata all’eliminazione delle tre malattie.

Questo problema non è mai stato affrontato in modo organico e globale nel nostro Paese. E' sembrato pertanto opportuno ricapitolare brevemente le esperienze dei Paesi che con maggiore determinazione hanno perseguito il suddetto obiettivo.

Le politiche vaccinali per eliminare morbillo, rosolia e parotite ed evitare il riemergere di epidemie più o meno estese, possono essere di due tipi: campagne di massa coinvolgenti tutte le coorti di età con basso livello di immunizzazione naturale ovvero vaccinazione a due stadi, per pervenire in un arco di tempo più o meno breve alla completa immunizzazione delle coorti suscettibili.

l primo tipo di intervento (che ricalcherebbe la campagna Polio-Sabin condotta in Italia nel 1964) è sembrato troppo difficile da realizzare su base nazionale oltre che troppo oneroso, tanto è vero che non è stato adottato in alcun Paese.

La vaccinazione a doppio stadio è stata adottata inizialmente nei Paesi scandinavi (Christenson et al., 1983; Rabo e Taranger, 1984), successivamente recepita dagli USA (CDC, 1989) ed è attualmente praticata in molti Paesi europei (OMS, 1995).

Detta strategia prevede l’immunizzazione universale dei nuovi nati con vaccino Morbillo-Rosolia-Parotite (MRP) attorno al 15° mese di vita, vale a dire dopo che è cessato l’influsso degli anticorpi materni, e di una seconda coorte di bambini, originariamente individuata nei dodicenni. Al raggiungimento del 12° anno, i bambini già immunizzati al 15° mese vengono rivaccinati.

La somministrazione di una seconda dose di MRP serve a recuperare i soggetti che sono sfuggiti alla prima vaccinazione, a immunizzare la piccola quota di quelli nei quali in occasione della prima dose uno o più ceppi vaccinici non hanno attecchito e a esercitare un’azione di richiamo in coloro che hanno risposto alla prima vaccinazione.

Mentre sull’inizio della vaccinazione con MRP attorno al 15° mese vi è un consenso quasi generale, resta aperta la questione sull’età in cui è più conveniente somministrare la 2° dose (Mc Lean, 1995).

Tra i Paesi scandinavi, la Finlandia la pratica a 6 anni mentre la Danimarca e la Svezia la effettuano al 12° anno.

Le raccomandazioni USA per il 1996 specificano che "la seconda dose di MRP può essere somministrata sia a 4-6 anni, sia a 11-12 anni" (AAP 1996).

La Tabella 8, costruita in base alle notizie fornite dall’Ufficio Europeo dell’OMS (1995), mostra chiaramente le differenti scelte dei vari Paesi a questo riguardo. In linea generale si può dire che la somministrazione della seconda dose di MRP è conveniente al 5°-6° anno quando si vuol ridurre in tempi rapidi la morbosità per morbillo e prevenire i focolai epidemici nel l° anno di vita (Babad et al., 1995), mentre la somministrazione della seconda dose al 12° anno svolge meglio il compito di evitare lo spostamento verso l’età adulta di casi di malattia, evento particolarmente sfavorevoli per rosolia e parotite.

Va comunque sottolineato che i Paesi che si sono maggiormente impegnati nel perseguire la somministrazione universale di almeno due dosi di MRP, vale a dire USA e Paesi scandinavi, hanno conseguito risultati veramente notevoli sulla via dell’eliminazione del morbillo, della parotite e della rosolia congenita (Christenson et al., 1991; Peltola et al., 1994; de Quadros et al., 1996; CDC, 1997), con un rilevante risparmio di ordine economico (Heisler e Richmond, 1994).


Tabella 8

Schedule vaccinali per Morbillo, Rosolia e Parotite negli Stati Uniti e in alcune Nazioni europee

Nazione 

Prima dose per i bambini di entrambi i sessi Seconda dose per i bambini di entrambi i sessi Solo ragazze
Antigeni  Età  Antigeni  Età  Antigeni  Età
Stati Uniti MRP  15 mesi MRP  6-12 anni    
Danimarca  MRP  15 mesi MRP  11-12 anni    
Finlandia  MRP    MRP  6 anni    
Olanda  MRP    MRP  9 anni    
Norvegia  MRP  15 mesi MRP  12 anni    
Svezia  MRP      12 anni    
Belgio  MRP  15 mesi        
Francia  MRP  15 mesi     R 11 anni
Germania  MRP  15 mesi MRP  6 anni R 11-15 anni
Ungheria  MRP  15 mesi M 11 anni    
Irlanda  MRP  15 mesi MRP  12 anni    
Spagna  MRP  15 mesi MRP  11 anni    
Svizzera  MRP  15 mesi        
Regno Unito MRP        R 10 anni
Israele  MRP  15 mesi M 6 anni R 12 anni
Austria  MRP  2-7 anni     R 13 anni
Italia  MRP  15 mesi     R 11 anni

              Da: OMS (WER 70: 221-28, 1995


4 - PROPOSTA DI UN NUOVO CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI

Tenendo conto della situazione epidemiologica attuale e delle conoscenze sui tassi di copertura vaccinale esistenti, è sembrato che esigenza primaria di un nuovo calendario vaccinale fosse quella di favorire al massimo l’immunizzazione contro pertosse e morbillo-rosolia-parotite al fine elevare il tasso di copertura vaccinale verso dette malattie fino a livelli il più vicini possibile a quelli ottenuti per le vaccinazioni obbligatorie.

Si è pertanto ritenuto più conveniente orientarsi verso una schedula vaccinale che con il minor numero di sedute consentisse di ottenere un buon livello di protezione contro il maggior numero di malattie dell’infanzia prevenibili con la vaccinazione.

Vale a dire, è sembrato opportuno privilegiare l'aspetto sociale e pratico, rispetto ad altre esigenze che sarebbero meglio soddisfatte da altre schedule vaccinali, peraltro più complesse e articolate.

La schedula proposta è riportata nella Tabella 9.


Tabella 9

Italia. Calendario delle vaccinazioni dell’età evolutiva. Proposta del gruppo di studio Interdisciplinare (SITI; SIP; ISS; Minsan)

Vaccino 

3° mese ¹ 5° mese 11° mese 15° mese 3° anno 5° anno 12° anno
Poliomielite  OPV  OPV ² OPV ³   OPV    
Difterite, Tetano, Pertosse DTaP  DTaP ² DTaP ³     DTaP  
Epatite B HB  HB ² HB ³       HB *
H. influenzae tipo b Hib  Hib Hib  Hib      
Morbillo, Rosolia, Parotite       MRP    MRP  MRP **

  1. Al compimento dell’8° settimana di vita.
  2. A distanza di almeno 6 settimane dalla dose precedente.
  3. A distanza di almeno 6 mesi dalla dose precedente.

  *  Tre dosi secondo la schedula 0, 1, 6 mesi.

  ** Nei bambini non immunizzati o che in precedenza hanno ricevuto una sola dose


Alcuni commenti sono necessari:

  • La schedula proposta prevede di completare entro il 1° anno di vita, con tre sole sedute vaccinali, il ciclo di base per Poliomielite, Difterite, Tetano, Pertosse, Epatite B ed Haemophilus influenzae tipo b. La concentrazione in un’unica seduta vaccinica, accanto all’OPV, di cinque antigeni da somministrare per via parenterale parte dal presupposto che saranno presto disponibili vaccini quadrupli DTaPHB e che entro breve tempo anche il vaccino Hib potrà essere somministrato contemporaneamente al DTaPHB.
    Fino ad allora si dovrà seguire la prassi di inoculare in sedi diverse i vaccini DTaP e HB e la somministrazione del vaccino Hib potrà essere sfasata. Va sottolineato che l’utilizzazione degli stessi vaccini in tutti gli accessi del 1° anno di vita costituisce un fattore favorevole, sia dal punto di vista pratico (si evitano confusioni), sia economico.

  • Per quanto concerne la vaccinazione Morbillo-Rosolia-Parotite viene proposto un ciclo a due dosi con inizio al 15° mese.
    Tale indicazione temporale non è strettamente vincolante e per particolari esigenze epidemiologiche la prima somministrazione di MRP può essere anticipata al compimento del 12° mese. La letteratura anche più recente segnala tuttavia che il titolo anticorpale medio sviluppato dai soggetti vaccinati al compimento del 12° mese è significativamente inferiore a quello dei vaccinati tra 15 e 18 mesi, per cui il sistematico anticipo della vaccinazione MRP va attentamente valutato.

  • Per quanto riguarda i richiami si propone quanto segue:

  • la somministrazione di una dose (4°) di Hib al 15° mese (in coincidenza con la vaccinazione MRP) sembra senz’altro conveniente alla luce dei risultati degli studi finora condotti su questo vaccino;

  • sulla base delle acquisizioni recenti sull’efficacia dei vaccini pertosse acellulari, non risulta necessaria la somministrazione al 15° mese di una dose di DTaP.
    Ciò nonostante, la tradizione USA prevede per il DTP un ciclo di quattro dosi, indicazione presente anche nelle Circolari nn. 52/1982 e 16/1996 del Ministero della Sanità. Al momento sembra conveniente mantenere un richiamo con DTaP al 5° anno (ammissione alla scuola elementare) in attesa che si rendano disponibili ulteriori dati sulla durata della protezione conferita da tre dosi di DTaP.

  • va mantenuta la somministrazione di una quarta dose di OPV al 3°-4° anno di vita;

  • viene proposta la somministrazione della 2° dose di MRP al 5° anno di vita (in coincidenza con il DTaP).

Questa scelta, adottata da tempo in Finlandia e in parte negli USA, sembra quella più conveniente per ottenere un buon livello di protezione nella popolazione infantile in tempi relativamente brevi, considerando anche il fatto che i vaccini tripli attualmente disponibili, pur presentando buone caratteristiche di tollerabilità, sono sicuramente perfettibili, in quanto talvolta non immunogeni in modo ottimale per almeno un antigene (Zimmermann et al., 1995; Dias et al., 1996).
La vaccinazione con MRP al 5° anno dovrebbe essere offerta anche ai bambini che non l’hanno mai praticata in precedenza.
Ovviamente, il conseguimento di risultati più o meno soddisfacenti sul piano generale dipenderà dalla percentuale di bambini della suddetta età che si riuscirà a vaccinare. Di qui l’importanza di promuovere attivamente la sistematica immunizzazione con MRP dei bambini, prima della loro ammissione alla scuola elementare.
Nell’attuale momento occorre inoltre tenere presente il periodo di transizione che intercorrerà fino al raggiungimento dell’eliminazione delle malattie in questione.
In particolare, per evitare che si formino sacche di individui suscettibili tra gli adolescenti e gli adulti sembra opportuno proporre la vaccinazione con MRP al 12° anno per tutti i soggetti che non hanno in precedenza ricevuto due dosi di detto vaccino.
La somministrazione di vaccino MRP al 12° anno, in coincidenza con una delle vaccinazioni Epatite B, che per qualche virus potrebbe risultare superflua (vedasi per esempio bambini che hanno già fatto il morbillo), è finalizzata a evitare il fenomeno dello spostamento verso l’età adulta dei casi .di malattia, particolarmente sfavorevole specie per rosolia e parotite.
Detta vaccinazione sostituirebbe anche vantaggiosamente l’immunizzazione monovalente contro la rosolia, attualmente praticata alle bambine.

  • Per i nati da madre HBsAg positiva, la vaccinazione antiepatite B va praticata a partire dalla nascita, associata alla somministrazione di immunoglobuline specifiche, secondo il protocollo previsto dal D.L. 3/10/l991.

  • La schedula proposta si presta anche all'uso sequenziale di IPV e OPV come si dirà in seguito.

  • Una schedula analoga a quella proposta è già adottata da altre Nazioni europee e in particolare in Svezia e Norvegia.
     

Nella preparazione del presente documento sono stati considerati e discussi anche gli aspetti meno positivi del calendario proposto, anche in confronto con la schedula nota come "2°, 4°, 6°, 12° mese".

L’inizio leggermente ritardato dell’immunizzazione ("dopo il compimento dell’ottava settimana", anziché "dopo il compimento della sesta settimana" previsto dalla schedula alternativamente considerata) non è sembrato di particolare rilevanza epidemiologica.

Certamente aspetto non ideale della schedula proposta è quello di completare le prime tre dosi di vaccino pertosse (ed eventualmente H. influenzae tipo b) all’11° mese anziché al 6° mese.

Si è tuttavia considerato che:

  • la schedula proposta prevede nel primo anno di vita 3 accessi vaccinali, anziché 4 e che in ciascuna seduta vengano somministrati sempre gli stessi vaccini (cosa che non si verifica con l’altra schedula);

  • entro il 5° mese il bambino riceve due dosi di vaccino Pertosse (ed eventualmente Hib) che forniscono comunque un certo grado di protezione verso le due infezioni;

  • il rischio della pertosse entro il 1° anno di vita si è ridotto nell’attuale situazione demografica italiana, caratterizzata da molte famiglie con un unico figlio;

  • l’estensiva vaccinazione dei nuovi nati contro la pertosse e la patologia da H. influenzae tipo b, se sistematicamente praticata negli anni, dovrebbe portare a una progressiva riduzione oltre che della morbosità anche della circolazione dei corrispondenti microrganismi e quindi a una ulteriore riduzione del rischio per i bambini nei primi mesi di vita.

Una ponderata valutazione delle considerazioni sopra esposte e quanto premesso circa l'attuale prioritaria esigenza di elevare il più possibile il tasso di copertura delle vaccinazioni non obbligatorie hanno fatto ritenere che la scheda vaccinale più adatta a essere usata a livello nazionale sia quella proposta e riportata nella Tabella 9.


4.1 Somministrazione sequenziale di IPV e OPV

In tutti i Paesi industrializzati nei quali si è ottenuta l’eliminazione della poliomielite mediante l’uso estensivo del vaccino orale di Sabin, i soli casi segnalati negli ultimi anni sono associati alla vaccinazione stessa.

Il numero di questi casi è stimato in l ogni 700.000 prime dosi di OPV (Nkovane et al., 1987; Strebel et al., 1992; Andrus et al., 1995) o in l caso ogni 6,9 milioni di dosi successive alla prima (Red Book, 1994).

In Italia, dal 1986 al 1993, i casi segnalati sono stati cinque (Min. San., 1996).

E' chiaro che di fronte al numero di casi di poliomielite evitati, stimabili in Italia dal 1964 in circa 90.000, si tratta di un numero esiguo e tale da non inficiare la validità della politica vaccinale finora adottata (Crovari, 1996).

E' tuttavia evidente che, qualora esistano possibilità di evitare anche questi casi, irrilevanti dal punto di vista numerico, ma non tali sotto l’aspetto umano e individuale, tali possibilità debbano essere considerate e valutate.

Tenuto conto che una parte di questi casi potrebbe essere legata a una retro-mutazione del poliovirus vaccinico con un ritorno alla virulenza, si è pensato che una preliminare immunizzazione dei bambini con IPV potrebbe prevenire le conseguenze di tale evento.

Diversi Paesi (Danimarca, Israele, Lituania, Ungheria) hanno già adottato una scheda con somministrazione sequenziale di vaccino inattivato di Salk (IPV) e OPV.

Non vi è finora completo accordo né sul numero di dosi di IPV da somministrare prima dell’OPV (da 1 a 3), né sulla cronologia da seguire, per cui le schedule vaccinali, sia proposte sia adottate, differiscono notevolmente (Plotkin, 1995; McBeen e Modlin, 1987).

C'è tuttavia generale convergenza sul fatto che due dosi di IPV "potenziato" (come è quello attualmente registrato) siano in grado di suscitare nella maggior parte dei nuovi nati un buon livello di anticorpi circolanti.

Un vivace dibattito su questo argomento si è acceso negli USA (Frankel, 1995; CDC, 1997).

Ne è scaturita una proposta di compromesso, che lascia la possibilità di varie soluzioni, che peraltro mal si adattano al nostro Paese (AAP Committee on Infectious Diseases, 1996).

In pratica l’OPV è raccomandato per la vaccinazione di routine dei nuovi nati. Viene tuttavia lasciata libertà di scelta sia di ricorrere all’IPV (3 dosi) e anche a una scheda sequenziale con 2 dosi di IPV (2° e 4° mese) seguita da 3 dosi di OPV (6°, 12°-18° mese, 4°-6° anno).

L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) stima che quest’ultima scheda potrebbe ridurre il numero delle paralisi vaccino-associate di circa il 50% (CDC, 1997).

Per quanto riguarda l’Italia, l’adozione di una scheda sequenziale è stata proposta da Squarcione (1995) e dibattuta in varie sedi (Bartolozzi, Crovari, Greco, Squarcione, 1996; Greco, 1997).

La schedula che meglio potrebbe adattarsi al nostro Paese, tenuto conto di quanto discusso in precedenza, è riportata nella Tabella 10.


Tabella 10

Italia. Ipotesi di schedula con somministrazione sequenziale di IPV e OPV

Vaccino  3° mese ¹  5° mese  11° mese 15° mese 3° anno 5° anno 12° anno
Poliomielite  IPV  IPV ² IPV ³   OPV  OPV  

    1. Al compimento dell’8° settimana di vita.
    2. A distanza di almeno 6 settimane dalla dose precedente
    3. Nei bambini non immunizzati o che in precedenza hanno ricevuto una sola dose


Riguardo ai tempi di applicazione della schedula sequenziale IPV e OPV in Italia i pareri sono contrastanti.

C’è chi ritiene auspicabile una sua adozione in tempi brevi, mentre altri ritengono opportuno non affrettare tale scelta, vista la situazione epidemiologica della poliomielite nell’area circostante (Albania ecc.) e gli importanti flussi migratori in atto dai Paesi extracomunitari, oltre che per motivi di ordine pratico.

Sembra anche conveniente attendere che l’Italia sia ufficialmente dichiarata "Polio-free" dall'OMS e che a livello europeo sia registrato un vaccino combinato che comprenda gli antigeni dei vaccini IPV, DTaP e HB.


5 - CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Al termine del lavoro svolto si ritiene opportuno far presente che:

  • Il calendario delle vaccinazioni dell’età evolutiva proposto con il presente documento ha inteso privilegiare gli aspetti di semplicità e praticità, atti a favorire al massimo l’adesione della popolazione alle vaccinazioni raccomandate, ma non obbligatorie.
    Il privilegio assegnato agli aspetti di sanità pubblica, a scapito di altri pur meritevoli di considerazione, è sembrato giustificato dal fatto che tali vaccinazioni risultano finora praticate solo da una percentuale di bambini italiani assai modesta, specie se confrontata a quella media dei Paesi europei di pari livello socio-economico.

  • Il calendario delle vaccinazioni è solo uno strumento per il conseguimento degli obiettivi che il programma vaccinale si propone di conseguire e che sono stati illustrati all’inizio.
    Il rispetto del calendario vaccinale è importante perché‚ costituisce una garanzia che il trattamento vaccinale viene eseguito in modo corretto.
    Tuttavia, come tutti gli strumenti, deve essere adattato alle condizioni del momento in cui viene utilizzato. Il medico vaccinatore potrà quindi apportare al calendario le modificazioni che riterrà convenienti per il singolo paziente, ferma restante l’esigenza che i cicli di vaccinazione devono essere completati al più presto.

  • Inoltre, tenuto conto che la situazione evolve continuamente, il calendario deve essere periodicamente aggiornato sulla base delle nuove conoscenze scientifiche che ogni anno si acquisiscono in tema di vaccinazioni, del mutare della situazione epidemiologica delle diverse infezioni e dei nuovi vaccini che si rendono disponibili, sia singoli sia combinati.
    Tale compito dovrebbe essere affidato a una Commissione Nazionale che dovrebbe comprendere accanto ai Rappresentanti istituzionali anche esperti delle Società Scientifiche maggiormente coinvolte nei problemi delle vaccinazioni e che dovrebbe operare di concerto con il Consiglio Superiore di Sanità.

  • Il calendario proposto è destinato ai nuovi nati, la cui estensiva e corretta immunizzazione costituisce la base fondamentale per ogni programma di vaccinazione finalizzato all’eliminazione di una o più malattie.
    Nell’attuale situazione epidemiologica è molto importante anche l’azione di recupero ("catch up") dei bambini che non hanno effettuato una o più delle vaccinazioni indicate nel calendario, sia per affrettare il raggiungimento degli obiettivi europei, sia per evitare effetti perversi quali per esempio l’innalzamento dell’età in corrispondenza della quasi contrae la malattia.
    Il momento dell’ammissione ai diversi livelli scolastici ( scuola mattina, elementare e media) può essere utilizzato per proporre e praticare completamento dell’immunizzazione.

  • L’obiettivo più importante di chi ha cura della salute della collettività e di quella dei bambini in particolare è quello di riuscire a vaccinare il maggior numero possibile di bambini, verso il maggior numero di malattie prevenibili con l’immunizzazione attiva, il più precocemente possibile.
    Questo richiede un’azione sinergica dei servizi di sanità pubblica e dei pediatri di famiglia, che devono continuamente confrontarsi con i problemi di ordine pratico che quotidianamente si presentano a chi opera in prima linea nella sanità. E' estremamente importante che su questi aspetti venga fatto da tutti il massimo sforzo per trovare convergenza sui comportamenti e sui messaggi da trasmettere alle famiglie.
    Il coinvolgimento dei familiari e l’azione informativo-educativa rivolta alla popolazione è a sua volta elemento fondamentale per la loro adesione ai programmi di vaccinazione non obbligatori.
     

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1/1/1997

1/10/2009

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