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Il Pediatra risponde

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Reflusso vescico ureterale bilaterale

Soffre di reflusso vescico ureterale bilaterale ed il chirurgo ci consiglia l'intervento tradizionale per salvaguardare la funzionalità del rene. Quali sono i rischi?

a cura di: Dott. Gianantonio Manzoni (chirurgo pediatra - urologo)

Mio figlio, che attualmente ha tre anni, è nato con un reflusso vescico ureterale bilaterale (di grado diverso da un rene all'altro) con rene destro ipofunzionante (funzionalità stimata dall'ultima scintigrafia dmsa: 14'/.); dopo terapia di profilassi antibiotica perpetrata per circa 15 mesi e senza ottenere alcun risultato (ma anche senza avere avuto mai infezioni) è stato sottoposto ad trattamento endoscopico con deflux per la correzione del reflusso che si è rivelato efficace per entrambi i reni per circa nove mesi (non ha assunto antibiotici nè ha avuto episodi infettivi in seguito ai controlli mensili delle urine); successivamente si sono verificati i primi episodi di infezioni batteriche (quattro infezioni in tre mesi di cui solo una con febbre alta da E. Coli e le altre senza episodi febbrili da altri batteri). Dopo aver eseguito la CUM E la Scintigrafia si è evidenziato reflusso solo sul rene destro (quello con funzionalità ridotta) per cui è stato riproposto trattamento endoscopico di correzione su rene destro ma dopo 40 giorni mio figlio ha di nuovo infezione da E.Coli asintomatica senza febbre (carica batterica 1.000.000-emazie muco pus etc.. insomma tutto come prima) quindi viene di nuovo sottoposto a CUM e il reflusso al rene destro confermato senza alcuna vaiazione rispetto alla precedente CUM. Il chirurgo a questo punto ci consiglia l'intervento tradizionale per salvaguardare la funzionalità anche se minima del rene destro, ma anche per evitare il ripetersi delle infezioni (che peraltro fino a quattro mesi fa abbiamo, dietro sue disposizioni, tenuto a bada con cura antibiotica e senza profilassi successiva), a meno che riprovare con il terzo trattamento endoscopico che suo parere è inutile. Quale è la strada più giusta da seguire nella nostra situazione e a quale rischi si va incontro con l'intervento tradizionale? Quali altre alternative abbiamo (se ce ne sono)?

Non credo che il suo bimbo di tre anni (età caratterizzata da una reattività psicologica assai elevata!) sia rimasto insensibile alla lunga lista di accertamenti eseguiti... Personalmente credo che si possano fare alcune considerazioni generali in merito alla storia clinica del piccolo:

  • E' presente una grave nefropatia congenita da reflusso con una funzionalità renale destra minima (14%) ed il contributo nefrologico di questo rene è potenzialmente destinato in futuro a diminuire ulteriormente per la ipetrofia compensatoria del rene controlaterale normale.
    Questo significa che se tra qualche anno verrà ripetuta una ulteriore valutazione scintigrafica la ripartizione percentale potrebbe scendere a 10% o anche meno... Inoltre nel lungo termine (tutta la vita) dovrà essere monitorata la pressione arteriosa per il possibile rischio di sviluppare una ipertensione arteriosa.
  • Personalmente l'unica situazione clinica che ritengo pericolosa è la presenza di una IVU febbrile (pielonefrite acuta) mentre non credo che debba essere considerata preoccupante la sola positività dell'urinocoltura con il bambino asintomatico ed in pieno  benessere (= batteriuria).
    Se effettivamente si verificano delle pielonefriti recidivanti è certamente necessario dover fare qualcosa per risolvere il problema e non penso che una profilassi antibiotica continua (per quanto?) possa essere la soluzione corretta.
  • Un Reflusoo Vescico-ureterale persistente (di grado elevato) dopo due trattamenti endoscopici non ritengo che abbia ragionevoli probabilità di risoluzione con un ulteriore "tentativo" endoscopico e personalmente non lo eseguirei. E' verosimile che la situazione anatomica sia sfavorevole (papilla molto beante, diverticolo para-ureterale) e per questo vi sia stato un insuccesso.
  • Con una funzionalità renale così gravemente compromessa personalmente non sarei assolutamente favorevole ad un intervento vescicale di reimpianto ureterale (peraltro con il potenziale rischio di andare ad interferire con l'uretere controlaterale del rene sano).
    Credo che la soluzione defintiva dei problemi del piccolo sia rappresentata da un intervento di asportazione del rene displasico (nefro-ureterectomia) che può essere eseguito in laparoscopia retroperitoneale. E' un intervento mini-invasivo che prevede una degenza di 2-3 giorni ed una ripresa post-operatoria estremamente rapida.

Spero di non avere generato ancora più confusione ma di essere stato di aiuto per risolvere il problema del suo piccolo. Tanti sinceri auguri.

14/9/2011

2/2/2016

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